Die Gretchenfrage der Evidence Based Medicine

Seit neustem erscheint das Wort „Impfung“ in den öffentlichen Diskussionen besonders häufig – der Anlass dazu ist wohlbekannt und international präsent. Doch was genau sich dahinter verbirgt, bleibt oftmals diffus und ist teilweise durch Widersprüche gekennzeichnet. Eins bleibt klar: ohne klinische Forschung wäre eine Impfung nicht möglich. Die Frage stellt sich also, wie der Ablauf so einer Studie aussieht, denn die aktuelle gesellschaftliche Lage hatte auch den Effekt, dass die klinischen Fachbegriffe vermehrt aus ihrem Entstehungskontext entsprießen und fragmentiert für unterschiedliche Zwecke eingesetzt werden. Dabei ist die Durchführung klinischer Studien ein Prozess, bei dem multiple Faktoren berücksichtigt werden müssen, sowie die systematische Abfolge bestimmter Etappen als unumgänglich verstanden werden.

Bei medizinischen Forschungsprojekten, genaugenommen klinischen Studien, besteht die primäre Aufgabe darin, gesundheitsbezogene Verfahren auf ihre Wirksamkeit und Sicherheit zu überprüfen. Dabei müssen Qualitätsstandards (z.B. Good Clinical Practice Leitlinien) sowie Arzneimittel- und Medizinproduktgesetzte berücksichtigt werden. Damit ein neues Medikament (dazu zählt auch eine Impfung) zugelassen werden kann, muss es entsprechend den Vorschriften entwickelt und getestet gewesen sein. Man unterscheidet, unter anderem, zwischen interventionellen und nicht-interventionellen (auch als Beobachtungsstudie bezeichnete) Studien. Des Weiteren können klinische Studien unter unterschiedlichen Bedingungen durchgeführt werden, etwa mit der Implementierung der sog. Objektivierungsinstrumente wie Randomisierung und Verblindung (doppelblindes oder einfachblindes Design). Diese sollen die Verzerrungspotenziale möglichst gering halten. Der Entwicklungsstand der Arzneimittel im Rahmen klinischer Prüfungen wird in vier Phasen unterteilt:

Die beiden Phasen II und III können weiter differenziert werden, so werden in Phase IIb die optimale Dosierung herausgefunden; Phase IIIa beinhaltet Studien nach bereits eingereichtem Zulassungsantrag aber noch vor dem Inverkehrbringen des Arzneimittels. Wenn jedoch unter Zeitdruck agiert wird, werden die Phasen möglichst kurz gehalten.

Was für die Aussagekraft der Ergebnisse von klinischen Studien maßgeblich ist, ist die Stichprobe, anhand welcher man zu diesen Resultaten gekommen ist: „Aus strategischer Sicht ist eine klinische Studie nichts anderes als die Untersuchung einer relativ kleinen Auswahl an Patienten/Probanden (Stichprobe), aus der Rückschlüsse für alle gleichartigen Patienten/Personen (Grundgesamtheit) gezogen werden (z.B. Profit diabetischer Studienteilnehmer durch ein neues Antidiabetikum ➝  Profit aller Diabetiker durch dieses neue Antidiabetikum)“ (Schimetta/Pölz 2014:31). Hier wird die Problematik deutlich erkennbar, insbesondere wenn die Stichprobe Aussagen über die gesamte Weltpopulation treffen muss. Ob die Rückschlüsse tatsächlich auf die Grundgesamtheit übertragbar sind, hängt von mehreren Faktoren ab. Abseits der Frage der Irrtumswahrscheinlichkeit (etwa Alphafehler und Betafehler, vgl. Frank/Schimetta 2014) führt auch eine allzu unkritische Verallgemeinerung von Studienergebnissen oft zu positiven Schlussfolgerungen, die teilweise kurzsichtig sein können. Wie angedeutet, stellen die in klinischen Studien eingeschlossenen Probanden nur selten ein exaktes Abbild (aller) PatientInnen dar, bei denen dann tatsächlich das neu zugelassenen Arzneimittel eingesetzt wird: „Gerade bei interventionellen Studien gibt es zahlreiche übliche oder vorgeschriebene Kriterien für den Nicht-einschluss von Probanden (wie z.B. Nichteinwilligung, Multimorbidität, instabiler Krankheitszustand, wechselnde Begleitmedikation etc.), sodass man hier in der Regel ein Kollektiv von überdurchschnittlich problemlosen und willigen Personen vorfindet. Eine Übertragung der Studienergebnisse wird dann auf Personen vorgenommen, die zwar formal dieselbe Erkrankung haben wie die Studienteilnehmer, im Vergleich zu diesen jedoch heterogener, teilweise prognostisch benachteiligt und oft auch weniger positiv eingestellt sind“ (Schimetta/Pölz 2014:34). Entsprechend ist die Stichprobenrepräsentativität in ihrer Übertragbarkeit daran gebunden, wie vielen Faktoren sie gerecht werden muss: doch am Ende des Tages bleibt es eine Vereinfachung der abzubildenden Wirklichkeit. Dieses Problem findet sich selbstverständlich nicht nur in der klinischen Forschung, sondern liegt jedem Versuch zugrunde, aus dem spezifischen auf das allgemeine Rückschlüsse zu ziehen. Umso wichtiger ist es sich bewusst zu sein, dass es kein „all size fits all“ gibt.

Mehr dazu finden Sie in Schimetta/Pölz „Einführung in die Thematik klinischer Studien“ In: „Durchführung klinischer Studien“ (2014) von Natalija Frank und Wolfgang Schimetta.